交通事故の治療で健康保険は使える？　メリットはある？　弁護士が解説します

こんにちは、大阪府枚方市にある「くずは凛誠法律事務所」です。

交通事故で怪我をした場合、病院に通院して治療を受ける必要があります。相手方の過失が大きい交通事故では、相手方の保険会社が治療費を立替払いしてくれるケースも多いでしょう。

しかし、何らかの理由で相手方の保険会社が治療費の立替払いをしてくれず治療費を負担しながら通院しなければならないケースもあります。
普段の通院であれば健康保険を使うところですが、交通事故の治療でも健康保険は使えるのでしょうか。使えるとすると、使うことでメリットはあるのか、使ったほうがいいのかも気になるところです。

弁護士が交通事故での健康保険を使うことについて解説します。

この記事のポイント

交通事故と健康保険

交通事故の怪我の治療でも健康保険は使える

日本では国民皆保険とされており、ほとんどの方が地方自治体の運営する国民健康保険や勤務先企業の健康保険組合等に加入しています。医療機関で健康保険を使って治療を受ける場合、1～3割の自己負担のみで治療を受けることができることができます。

そして、交通事故の怪我の治療でも、健康保険を使うことは可能です。
厚生労働省の通達「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて（平成23年8月9日）」においても、次のように明記されています。

病院から交通事故では健康保険は使えないと説明されることもあるようですが、保険適用外の治療方法が必要な場合でない限り、健康保険制度を誤解した説明である可能性が高いでしょう。

ただし、健康保険が使えない場合には交通事故の治療においても健康保険は使えないので注意してください。例えば、業務中や通勤中の交通事故の場合は労災保険が適用されますので健康保険は使えません（健康保険法第55条等）。

交通事故で健康保険を使ったときの治療費はどうなる？

交通事故で健康保険を使うと、自己負担の1～3割を除いた7～9割の治療費は健康保険が負担することになります。

病院や加害者側の任意保険会社の対応によって取り扱いは異なりますが、自己負担の1～3割部分は、被害者が一旦窓口で支払っておき後日加害者側の任意保険会社に請求するか、病院から加害者側の任意保険会社に直接請求されます。

一方、交通事故の場合は健康保険が負担した治療費についても本来加害者が賠償する責任があります。そこで、健康保険が負担した7～9割部分の治療費については健康保険から加害者に支払いを求めることになります（健康保険法第57条第1項等）。
このような仕組みにより、健康保険を使っても治療費は最終的に加害者負担となります。

交通事故の怪我の治療で健康保険を使う方法

交通事故の怪我の治療で健康保険を使う方法は、通常の通院時と同様です。健康保険証を医療機関の窓口に提示することが必要です。
ただし、通常の通院時とは異なる点として、できるだけ早く自身の加入する健康保険組合等に「第三者行為による傷病届」などの書類を提出する必要があります。

「第三者行為による傷病届」などの書類については各健康保険組合等で書式が用意されていることが多いようです。自身の加入する健康保険組合等のホームページを見たり問い合わせたりして確認するようにしてください。

参考までに、主に中小企業の従業員等が加入する全国健康保険協会の場合には次の書類の提出が必要になります。健康保険組合等によって書類の種類等は多少異なります。

第三者行為による傷病届

交通事故の概要や日時、加害者名や加害者側の保険会社名などを記入します。加害者側の保険会社が協力してくれる場合は、加害者側の保険会社に代わりに記入してもらうこともできます。

負傷原因報告書

業務中や通勤途中の負傷でないことを確認する書類です。

事故発生状況報告書

事故状況について、概略図を記載するなどして説明する書類です。健康保険組合等が過失割合を判断するためにも用いられます。

損害賠償金納付確約書・念書

加害者に書いてもらう書類です。健康保険組合等が支払う治療費を、最終的に加害者が支払うことを約束する書類です。

ただし、交通事故の責任の有無などで揉めている場合、加害者に記入を拒否される可能性があります。その場合は被害者において、加害者が記入を拒否している理由を記入して提出します。

同意書

健康保険組合等が加害者に治療費の支払いを請求する際、診療報酬明細書等の書類を添付したり、医療機関等に交通事故による診療について照会して情報提供を受けたりします。

これらは被害者の個人情報に関わるため、被害者が記入した同意書の提出が求められます。

交通事故証明書

交通事故証明書は、自動車安全運転センターが交通事故の事実を確認したことを証明する書類です。警察に交通事故を届け出ていれば自動車安全運転センターから発行してもらうことができます。

基本的には被害者自身で自動車安全運転センターに申請して交付を受けることになりますが、加害者側の任意保険会社からコピーをもらうことで対応できる場合もあります。

交通事故の治療で健康保険を使うメリット

交通事故の治療で健康保険を使うメリットには、次のようなものがあります。

それぞれ詳しくご説明します。

治療費の総額と自己負担額が小さくなる

交通事故の治療で健康保険を使うことで、治療費の総額が少なくなり、自己負担額も少なくなるメリットが得られます。

医療機関で治療を受けた場合、医療行為ごとに診療報酬点数が発生します。
健康保険を使わない場合は「自由診療」となりますので、1点あたりの単価は医療機関が自由に設定できます。自由診療の単価は、1点20円程度にしている病院が多いようです。

一方、健康保険を使った場合は「保険診療」となり、単価は1点10円と決められています。

このように診療報酬の単価が違うので、健康保険を使った場合は同じ治療を受けた場合でも治療費の総額は大幅に小さくなります。

さらに、健康保険を使った場合、窓口での自己負担金額は1～3割程度になります。また、治療費が高額となったときには「高額療養費制度」により自己負担額を一定の上限までに抑えることもできます。

健康保険を使えば治療費の総額は半額程度になり自己負担金額もその1～3割程度になりますので、最終的な治療費の自己負担額は小さくなります。交通事故後の治療や生活を安定させるために、とても重要なメリットといえます。

過失相殺による減額を抑え実質的に手元に残る金額が増える

交通事故について加害者と被害者の双方に過失がある場合、どの程度の過失があるかを示す過失割合が決められます。被害者に過失がある場合、被害者が得られる賠償金額は過失割合分が減額されることになります。これが「過失相殺」です。
過失相殺は、治療費や慰謝料などすべての費目に影響が及びます。

過失相殺がされてしまう場合に健康保険を使うと、治療費の総額や自己負担額が小さくなることで過失相殺による減額も抑えられることになります。その結果、手元に残る金額も実質的に増えることになります。

具体例として、治療費の総額を100万円、慰謝料を100万円、被害者の過失割合を2割、健康保険の自己負担割合を3割としたケースを考えてみましょう。このケースで手元に残る金額を健康保険を使った場合と使わない場合を比較すると、以下のとおりとなります。

費目	健康保険なし	健康保険あり
①治療費	100万円	30万円（自己負担額）
②慰謝料	100万円	100万円
③加害者への請求金額 （①＋②を過失相殺）	200万円×0.8 ＝160万円	130万円×0.8 ＝104万円
④医療機関への支払	100万円	30万円
⑤手元に残る金額 （③－④）	60万円	74万円

健康保険を使った場合、手元に残る金額が14万円増えています。これは、健康保険の支払分70万円について2割の過失相殺がされずに済んだことで、70万円の2割分である14万円が増加したのです。

このように、被害者にも過失がある場合、健康保険を使えば手元に残る金額を増やすことができるメリットを受けることができます。

なお、過失相殺の考え方や過失の争い方については次の記事で解説しています。

自賠責保険の支払い上限に達しにくくなる

交通事故で怪我をした場合、自賠責保険から治療費や慰謝料といった損害の補償を受けられますが、合計で120万円までの上限があります。

自己負担で通院している場合、この120万円はまず治療費に充てていくことになるでしょう。
このとき、健康保険を使った場合には自己負担分についてのみ自賠責保険から支払いを受けていくことになります。健康保険を使わない場合と比べて治療費として自賠責保険から使われていくお金が減り、上限金額に達しにくくなりますのでそれだけ十分な通院を行うことが可能になります。

また、自賠責保険の支払い上限は、加害者側の任意保険会社から治療費の立替払い（一括払い対応）を受けているときも重要な意味を持ちます。
加害者側の任意保険会社の役目は、自賠責保険からの支払いを超える部分を自腹で支払うことです。そのため、相手方の任意保険会社が立替払いしている治療費はまず自賠責保険から支払われる保険金で賄われています。

治療費の総額が大きくなり自賠責保険の支払い上限120万円を超えそうになると、加害者側の任意保険会社が自腹を切る部分が増えることになります。
そのため、相手方の任意保険会社は自賠責保険の支払い上限を強く意識しています。治療費が大きくなれば、相手方の任意保険会社は治療の打ち切りを求めてきたり治療費の立替払いを中止したりといった厳しい対応を打ち出してくる傾向にあります。
つまり、健康保険を使うことで治療費を小さくして自賠責保険の支払い上限に達することを遅らせられれば、相手方の任意保険会社との対立を避けて長く通院できる可能性が高くなるのです。

通院し十分な治療を受けられること自体メリットですが、長期間、安定して通院することができれば結果的に慰謝料が増える可能性もあります。
健康保険を使うことを検討する価値は十分あるといえるでしょう。

また、治療費の打ち切りを通告された際の対処については次の記事をご覧ください。

交通事故の治療で健康保険を使うデメリット

一方、交通事故の治療で健康保険を使うデメリットには、次のようなものがあります。

詳しくご説明します。

健康保険組合等への書類の作成や提出の手間がかかる

この記事でも既に説明したとおり、交通事故の治療で健康保険を使う場合、健康保険組合等には第三者行為による傷病届等の書類を提出する必要があります。

それほど難しい内容ではありませんが記載すべき項目も多く、加害者に記載してもらう必要がある書類もあるので、書類作成や提出には一定の手間がかかります。

保険診療の範囲でしか治療を受けられない

健康保険を使う場合、保険診療の範囲でしか治療を受けられません。
ただし、保険診療の範囲を超えた治療を受けなければならないケースは稀ですので、通常はそれほど懸念する必要はないと思われます。

一方、重傷の場合には保険適用外の治療を検討しなければならないケースもあり得ます。
保険診療の範囲を超えた治療を行う必要があるかどうかを含め、医師とよく相談して健康保険を使うかどうかを決めるようにしてください。

まとめ

この記事では、交通事故の治療で健康保険が使えること、使う場合のメリット・デメリットを解説しました。

健康保険に関しては、治療費を抑えるために相手方の任意保険会社から使用を打診されることもあり得ます。デメリットもありますので、誤った判断をしないよう気を付けなければなりません。

交通事故の治療で健康保険を使うことについてトラブルや悩みがあるときは、弁護士に相談してみるのがよいでしょう。
くずは凛誠法律事務所では、交通事故のご相談を随時お受けしております。初回相談料は無料（又は弁護士費用特約により自己負担なし）で対応しておりますので、お気軽にご相談ください。